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关于印发《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则(试行)》的通知

发布时(shi)间:2019-09-30 17:45 来源:本(ben)网字体: [ ]

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  • 文件编号:
  • 公开方式: 主动公开
  • 生成日期: 2019-09-30
  • 公开时限: 常年公开
  • 公开范围: 面向全(quan)社会
  • 信息索取号: 000014349/2021-22603
  • 责任部门: 市医保局(ju)

各(ge)县(市、区)医(yi)保局、卫健委,九江经济技(ji)术开(kai)发区组织(zhi)(zhi)和(he)人力资源部(bu),八(ba)里湖(hu)新区组织(zhi)(zhi)和(he)人力资源部(bu),庐山管(guan)理局民生服(fu)务中心:

为使我(wo)市(shi)城(cheng)乡居民基本医疗保险门(men)(men)诊(zhen)统筹(chou)制度(du)顺利实行,现将《九江市(shi)城(cheng)乡居民基本医疗保险门(men)(men)诊(zhen)统筹(chou)经办操作细(xi)则(试行)》印发(fa)给你们,请遵照执行。

九江(jiang)市医疗保障(zhang)局        九江市(shi)卫生和健康委员会

                           2019年9月5

九江市城乡居民基本(ben)医疗保险门诊

统筹经办操作细则(试(shi)行(xing))

根据《九江(jiang)市人民政府办(ban)公(gong)厅(ting)转发(fa)市人社局等部门(men)关于九江(jiang)市城乡居民基本医疗(liao)保险门(men)诊统筹实施办(ban)法的通知》(九府厅(ting)发(fa)〔2018〕54号)文件规定,结合经办工作实际,制定本细则。

一、筹资标准(zhun)

门诊统筹基金以县(市、区)为单位统一管(guan)理,每年度城乡居(ju)民(min)基本医疗保险个人(ren)缴(jiao)费标准的70%,扣减划入个人(家庭)帐户资(zi)金后(hou),剩余部分划为门诊统筹基金。2019年度门诊统筹基金(jin)的筹资标准为50元(yuan)/.年(季(ji)度标准为(wei)12.5元)。

二、支付范(fan)围(wei)

(一)政策范围内门诊医(yi)疗(liao)费用,即属(shu)于国家(jia)基本药物、基本医(yi)疗(liao)保险用药目录、诊疗(liao)项目和(he)医(yi)疗(liao)服务设施目录内的门诊医(yi)疗(liao)费用。

县中(zhong)医院门(men)诊(zhen)只(zhi)支(zhi)付政策范围内(nei)门(men)诊(zhen)医疗(liao)费用中(zhong)的中(zhong)医药治疗(liao)费用。

(二(er))实行国家(jia)基本药(yao)物制度的基层定点(dian)医疗机构的一般诊疗费(fei)和家(jia)庭医生签约服务费(fei)。

一般诊疗费:乡(xiang)镇(街道)卫生院(社(she)区卫生服务中心)标准10元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付2元)。村(社区)卫生室(社区卫生服务站)标准9元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付1元);家庭医生签约服务费:每签约服务1人,门诊统筹基金支付3元/年。

(三)门(men)诊(zhen)统筹基金(jin)用于(yu)支付上述(shu)的门(men)诊(zhen)医疗(liao)费(fei)用(不含门(men)诊(zhen)特殊(shu)慢性病(bing))、一般诊(zhen)疗(liao)费(fei)、家(jia)庭医生(sheng)签约服务费(fei),不得用于(yu)冲(chong)抵城(cheng)乡居民个人参保缴费(fei),不得向(xiang)城(cheng)乡居民返还(hai)现金(jin),以及(ji)不得支付住院期间(jian)发生(sheng)的门(men)诊(zhen)医疗(liao)费(fei)用。

三、定点就医

(一)各县(市、区)应将本地范围内的符合基层医(yi)疗(liao)机构(gou)建(jian)设标准(zhun)(zhun)和医(yi)疗(liao)保险定(ding)点标准(zhun)(zhun)的县级(ji)中(zhong)医(yi)院、乡镇(街道)卫生(sheng)院(社(she)区卫生(sheng)服务中(zhong)心)、村(社(she)区)卫生(sheng)室(社(she)区卫生(sheng)服务站(zhan))纳(na)入门诊统筹(chou)定(ding)点医(yi)疗(liao)机构(gou),并按行政区划隶属关系公布医(yi)疗(liao)机构(gou)名单。

九江(jiang)市城区因没有县级(ji)中(zhong)(zhong)医(yi)院,浔阳区、濂溪区、九江(jiang)经济技术(shu)开(kai)发区、八里湖新(xin)区可将九江(jiang)市中(zhong)(zhong)医(yi)院纳(na)入(ru)定(ding)点,也可将周(zhou)边的县(市、区)中(zhong)(zhong)医(yi)院纳(na)入(ru)定(ding)点。

(二)门诊(zhen)统筹待遇享受年度为每年1月1日至12月31日,参保居民自正常参保缴费的次日起开始享受待遇,未参保缴费期间不享受门诊统筹待遇。

(三)参保(bao)居民(min)在每年(nian)10月1日至12月31日参保缴费时,可就近选择参保地的县级中医院,1家乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)作为本人下一年度的门诊统筹定点医疗机构(含家庭医生签约服务),中途不得变更定点医疗机构。在非选定的医疗机构门诊就医的不享受门诊统筹待遇。

(四(si))2019年为门诊统筹实施首年,参保居民的门诊统筹定点医疗机构原则上默认为本人户籍所在地的县(市、区)中医院,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)。以后各年度,参保居民在规定时间内未作选择的,默认为上年度的门诊统筹定点医疗机构。

(五)全日制普通高等学校和中等职业学校在校学生(sheng),入学当年(nian)9月办理次年的参保缴费,入学当年9月1日至12月31日享受一个年度门诊统筹待遇,入学次年1月1日至12月31日享受一个年度门诊统筹待遇,以后各年按自然年度在参保缴费期内办理参保缴费并享受相应的年度门诊统筹待遇。

大学生年度筹资标准为每(mei)人(ren)每(mei)年30元(2019年第四季度的筹资标准为7.5元),以后根据门诊医疗费用发生情况适时调整。

大学(xue)生门(men)诊(zhen)就(jiu)医定点(dian)在(zai)校(xiao)医室,发(fa)生的门(men)诊(zhen)医疗费用(yong)由学(xue)校(xiao)和属地医保(bao)经(jing)办机构在(zai)门(men)诊(zhen)统筹(chou)人头(tou)费用(yong)总额内据实结算,超支不补(bu)。

四(si)、患者结(jie)算(suan)

参保居(ju)民(min)在选定的门(men)诊(zhen)统筹定点医疗(liao)机构刷社会(hui)保障卡就(jiu)医,门(men)诊(zhen)医疗(liao)费用在医疗(liao)机构直接结(jie)算。

(一)政策范围内的门诊医疗费用(yong),乡镇(街道)卫(wei)(wei)(wei)生院(社区卫(wei)(wei)(wei)生服务(wu)中心)、村(cun)(社区)卫(wei)(wei)(wei)生室(社区卫(wei)(wei)(wei)生服务(wu)站(zhan))的按65%比(bi)例,县级中医院的按40%比例由门诊统(tong)筹基金支(zhi)付。

(二)符合医疗救助(zhu)条(tiao)件的(de)贫困(kun)人员(yuan)的(de)政策范围内(nei)门诊医疗费用,门诊统筹基金支(zhi)付后的(de)剩余部分(fen)按规(gui)定(ding)予以医疗救助(zhu)。其中:特困(kun)供养(yang)人员(yuan)(建档立(li)卡农(nong)村五保人员(yuan)、建档立(li)卡失依儿童、特困(kun)供养(yang)人员(yuan)-农村五保、特困供养人员-失依儿童、特困供养人员-城镇三无人员)按100%比例(全年无封顶),城乡最低生活保障对象中的常补对象(建档立卡低保常补人员、城镇低保常补对象、农村低保常补对象)按50%比例(全年封顶线1000元)由医疗救助基金支付。

(三)应由患(huan)者本人支付(fu)的门诊(zhen)医疗费用,由医疗机构与(yu)患(huan)者直接结(jie)算并开(kai)具(ju)医疗费用票(piao)据。

参保居(ju)民门诊报(bao)销限每日一(yi)次(ci),一(yi)般情况下3日内不得重复门诊就医,确因病情变化需要门诊就医的,医疗机构应做好登记并留存病历等资料备查。

五(wu)、机构结算(suan)

(一)总额控制管(guan)理

门诊统筹基(ji)金(jin)以乡镇(zhen)(街道(dao))为(wei)单位,实行年(nian)初总(zong)额预算控制管理,将(jiang)“乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心),本县(市、区)中医院和该乡镇(街道)所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)”作为一个乡镇(街道)包干整体,实行“包干使用,结余留用,超支自负”。

1、确(que)定乡镇(街道)包干(gan)整(zheng)体定点人数。

2、确定乡镇(街道)年(nian)度门诊统(tong)筹费(fei)用总额。

乡镇(街道)年度门诊(zhen)统(tong)筹费用总(zong)额(元)=该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)的定点人数(人)×筹资标准(元/人)。

3、确(que)定乡镇(街道)年度家庭医生(sheng)签约服务费预留金。

乡镇(街(jie)道)年度(du)家庭医生签约服务费预留金(元)=该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)的定点人数或往年签约人数(人)×3(元)。

4、确定(ding)乡(xiang)镇(街道)年度门诊(zhen)医疗包干(gan)费。

乡镇(zhen)(街(jie)道)年度门(men)诊医(yi)疗包干费(元)=该乡镇(街道)年度门诊统筹费用总额(元)乡镇(街(jie)道)年度家庭(ting)医生签约服务(wu)费预留金(元)。

5、确定乡镇(街道)年度医疗(liao)服(fu)务(wu)保证(zheng)金。

乡镇(街道)年度医(yi)疗服(fu)务保证(zheng)金(元(yuan))=乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(元)×10%。

6、确定(ding)乡镇(街(jie)道(dao))月平(ping)均门诊医疗包干费(fei)。

乡镇(街道)门诊月平(ping)均医疗包干(gan)费(元(yuan))=乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(元)×90%÷12(月(yue))。

7、确定全县(xian)月(yue)平(ping)均门诊医疗包干费。

全县(xian)月平均门(men)诊医疗包干费=全县所有的乡镇(街道)月平均门诊医疗包干费之(zhi)和。

(二)家庭医(yi)生签(qian)约服务费结算

1、家(jia)庭医生服(fu)务(wu)签(qian)约(yue)应在每年5月(yue)底前完(wan)成。由乡镇(街道)卫(wei)生院(社区卫(wei)生服(fu)务(wu)中心)统一提(ti)供签(qian)约(yue)人数和(he)正(zheng)规票据(ju)等资料,经当(dang)地卫(wei)健委确认后与(yu)当(dang)地医保经办机构结算。首(shou)次支付50%,年底根据(ju)履约(yue)服(fu)务(wu)考(kao)评考(kao)核(he)情况支付剩余50%。

2、家(jia)庭医(yi)生签约服务费(fei)预(yu)留金有(you)结余的,滚存至(zhi)财政基金专户。

(三)门诊医(yi)疗费用结算(suan)

门(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)统(tong)筹(chou)定点(dian)医(yi)疗机(ji)构的门(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)医(yi)疗费(fei)用(一般(ban)诊(zhen)(zhen)(zhen)疗费(fei)和门(men)(men)诊(zhen)(zhen)(zhen)医(yi)药(yao)费(fei))以“乡镇(街道)包干整体”为单位,按月实行分值法结算,当月发生的门诊医疗费用应在次月底前完成结算并支付。

1、确定乡镇(街道)包干整体当(dang)月(yue)门诊发(fa)生(sheng)分值。

乡镇(街道(dao))包干整体当月门诊发生分值(分)=该乡镇(街道(dao))卫生(sheng)院(社区卫生(sheng)服务中心)定点(dian)人员在该乡镇(街(jie)道)卫(wei)生(sheng)院(yuan)(yuan)(社区卫(wei)生(sheng)服务(wu)中(zhong)心)、本县中(zhong)医(yi)院(yuan)(yuan)、该乡镇(街道)所辖的行政村(社区)定点卫(wei)生(sheng)室(shi)(社区卫(wei)生(sheng)服务站(zhan))当月(yue)发(fa)生的门诊(zhen)统筹费用之和(元)×1(分/元)。

乡(xiang)镇(zhen)(街道)包干整(zheng)体中的(de)乡(xiang)镇(zhen)(街道)卫生(sheng)院(yuan)(社(she)区卫生(sheng)服(fu)务中心)、本县中医院(yuan)、该乡镇(街道)所辖的(de)各个行政(zheng)村(cun)(社区)定点卫(wei)生(sheng)室(社区卫(wei)生(sheng)服务站)的(de)当月门诊发(fa)生(sheng)分值(zhi),应分别列出并公布。

2、确定全(quan)县当月(yue)门(men)诊(zhen)发生分(fen)值。

全(quan)县当月门诊(zhen)发生(sheng)分值(zhi)= 全县所有的“乡镇(街道)包干整体当月门诊发生(sheng)分值”之和。

3、确(que)定全县当月(yue)分值(zhi)系数。

全县当月分(fen)值系数=全县月平均门诊医疗包干费÷全县(xian)当月门诊发生分(fen)值。

4、确定乡(xiang)镇(街道)包干整体当月医(yi)保(bao)分值费用。

乡镇(zhen)(街道)包干整体当月医(yi)保分值费(fei)用(yong)=乡镇(街道)包干整体当(dang)月门(men)诊(zhen)发生分值×全县当月分值系数。

乡(xiang)镇(街道)包(bao)干整体中的乡(xiang)镇(街道)卫生院(社区卫生服务中(zhong)心(xin))、本县(xian)中(zhong)医院、该(gai)乡镇(zhen)(街道)所辖的(de)各个行(xing)政村(社区(qu))定点卫生室(社区(qu)卫生服务(wu)站(zhan))的(de)当月医保分值费用(yong),应(ying)分别列(lie)出并(bing)公(gong)布。

5、确定(ding)乡镇(zhen)(街道(dao))包干整体(ti)当月医保可支付费用(yong)、乡(xiang)镇(街道)包干整(zheng)体当月医保实支付费用。

1)乡镇(街道)包干整体当月医保可支付费用Xn)

计算如下:

区分

乡镇(街道)门(men)诊月平均医疗包干费用(A)

乡镇(zhen)(街道)包(bao)干整体(ti)当月(yue)医保分值费(fei)用(yong)(B)

乡镇(街(jie)道)包干(gan)整体当(dang)月医保可支付费用(yong)(X)

乡(xiang)镇(街道)包干整体当月医保实支付费用(Y)

1月

A

B1

X1

Y1

2月

A

B2

X2

Y2

……

(n-1)月

A

B(n-1)

X(n-1)

Y(n-1)

n月(yue)

A

Bn

Xn

Yn

Bn≤A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]时(shi),在乡(xiang)镇(街道)门诊月(yue)平(ping)均医疗包干(gan)费用逐月(yue)累加(jia)额(e)度内(nei)据实支付,即Xn=Bn。

Bn>A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]时(shi),超出乡镇(街道(dao))门诊月平均医疗(liao)包干费用逐月累加额度(du)外的当(dang)月不予结算。即Xn=A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]。

2)乡镇(zhen)(街(jie)道)包干整体当月医保实支付费用计算(suan)如下:

定(ding)点(dian)医疗机(ji)构有(you)欺诈骗保等违(wei)规行为,按照定(ding)点(dian)医疗机(ji)构服务协(xie)议(yi)或有(you)关规定(ding)被(bei)处以扣款或拒付的,从乡镇(街(jie)道)包(bao)干整(zheng)体当月(yue)医保可(ke)支付费用先行扣减(jian)(jian),扣减(jian)(jian)后的部(bu)分为乡镇(街道(dao))包干(gan)整体(ti)当月医(yi)保实支付(fu)费用,即(ji):Yn= Xn-(扣款或拒付金额)。

6、乡镇(街道(dao))统一结算支付。乡镇(街道(dao))包(bao)干整体当月医保实支付费用(yong)由(you)乡镇(街道)卫(wei)生院(社(she)区卫(wei)生服(fu)务中心)或县(xian)(市、区)中医院统一凭结算单和正规票据等与当地医保经(jing)办(ban)机构结算支付。

7、年终清(qing)算(suan)。当年度(du)的门诊统筹基金清(qing)算(suan)支付工(gong)作(zuo)应在(zai)次年3月底前完成。

1)结余清算。年度内乡镇(街道)包干整体当月医保分(fen)值费用总和与(yu)乡镇(zhen)(街道)年度门诊(zhen)医疗包(bao)干费用(yong)的占比低于(yu) 80%(含)的,结余部分不予留用定点医疗机构;占比在80%(不含)至90%(含)之间的,结余部分返还50%给定点医疗机构留用;占比在90%(不含)至 100%(含)之间的,结余部分全额返还给定点医疗机构留用。占比超出100%(不含)以上(shang)的(de),全额返还后超支(zhi)部分自行负担。

区分

乡(xiang)镇(街(jie)道)包干整体当月医保分值费(fei)用(yong)(B)

乡镇(街道)年度门诊医疗包(bao)干(gan)费(G)

(B1- B12)/ G

乡镇(zhen)(街道(dao))年度门诊医疗(liao)包干费结(jie)余(yu)(E)

结(jie)余返还比(bi)例(li)

1月

B1

G

≤80%

G-(B1-B12)

不予返还

2月

B2

3月

B3

80%(不含(han))-

90%(含)

50%

……

12月

B12

90%(不(bu)含)- 100%(含)

100%

合计(ji)

(B1- B12)

>100%

自行负担

经(jing)结余(yu)清算后,乡镇(zhen)(街道)年度门诊(zhen)医疗包干费(fei)中的(de)不予返还的(de)部分作(zuo)为奖励金,用于(yu)在全县范围内奖励医疗服务质(zhi)量优的(de)定点(dian)医疗机构,或滚(gun)存至财(cai)政专户。

2)考核清算。每年底及次年初,各地医疗保障部门应对门诊统筹医疗服务质量按规定开展考核考评,根据考核考评结果和有关奖惩措施落实奖惩。

(二)医(yi)疗救助结算。

1、按(an)月结(jie)算(suan)。定点医疗机构的医疗救助费(fei)用实(shi)行按(an)月结(jie)算(suan)支付(fu)。

2、县级(ji)中医(yi)院凭结(jie)算(suan)单和正(zheng)规(gui)票据等与当(dang)地医(yi)保经(jing)办机构(gou)结(jie)算(suan);乡(xiang)(xiang)镇(zhen)(街(jie)道(dao))以下基层医(yi)疗机构(gou),由乡(xiang)(xiang)镇(zhen)(街(jie)道(dao))卫(wei)生院(社(she)区卫(wei)生服(fu)务(wu)中心)凭结(jie)算(suan)单和正(zheng)规(gui)票据等统(tong)一与当(dang)地医(yi)保经(jing)办机构(gou)统(tong)一结(jie)算(suan)。

3、定(ding)(ding)点(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构有欺诈骗(pian)取等违(wei)规(gui)行为,按照定(ding)(ding)点(dian)医(yi)疗(liao)机(ji)构服(fu)务协议或有关规(gui)定(ding)(ding)被处以扣款或拒付(fu)的,按月(yue)结算时应先行扣减后再支付(fu)余(yu)额。

六、监督考核管理

(一)加强门(men)诊(zhen)医疗(liao)(liao)费用管理。全市各(ge)级医保(bao)经办机(ji)(ji)构(gou)要(yao)加强定(ding)点(dian)医疗(liao)(liao)机(ji)(ji)构(gou)医疗(liao)(liao)费用的日常监管。对全市门(men)诊(zhen)统筹的各(ge)个(ge)定(ding)点(dian)中医院、定(ding)点(dian)乡(镇)卫(wei)生院(社(she)区(qu)卫(wei)生服务(wu)中心)、定(ding)点(dian)村卫(wei)生室(社(she)区(qu)卫(wei)生服务(wu)站)服务(wu)的定(ding)点(dian)人(ren)数,家(jia)庭医生服务(wu)签(qian)约,门(men)诊(zhen)人(ren)数,门(men)诊(zhen)次数,门(men)诊(zhen)人(ren)数/定点人数,门诊次数/门诊人数,门诊次数/定点人数,门诊医疗费用总额及一般诊疗费、口服药、中草药、注射、输液、其他中医治疗项目等费用占比,次均门诊医疗费用(门诊医疗费用/门诊次数),人均门诊医疗费用(门诊医疗费用/门诊人数),高额单次门诊医疗费用(全市同等级医疗机构排名),单人月门诊次数等情况按月统计分析,及时掌握门诊就医和医疗费用支出情况。

(二)建(jian)立日常监督(du)和年(nian)度考核(he)机制。各(ge)县(市、区)卫健委和医疗保障部(bu)门要(yao)根(gen)据(ju)门诊就医和医疗费用支(zhi)出特点,建(jian)立健全门诊统筹工作(zuo)制度、医(yi)疗服(fu)务标准(zhun)、监督管理措施(shi)、考评(ping)考核及奖惩办法(fa)(fa)等,合(he)理确定(ding)单(dan)次费(fei)用最高限额,以及门诊(zhen)口服(fu)药、注射、输(shu)液等治疗费(fei)用比例等控制指标,确保门诊(zhen)统筹基金规(gui)范合(he)理使(shi)用。对不(bu)(bu)合(he)规(gui)的医(yi)疗服(fu)务坚决查处(chu),对不(bu)(bu)合(he)规(gui)的医(yi)疗费(fei)用不(bu)(bu)予支付(fu),对采取分(fen)解收费(fei)、虚(xu)开处(chu)方、开假发(fa)票、重(zhong)复录(lu)入等欺诈(zha)骗保行(xing)为严厉打击,依照(zhao)有关纪(ji)律、法(fa)(fa)律法(fa)(fa)规(gui)严肃(su)查处(chu),严格追究有关机(ji)构(gou)和(he)责任人的经济、行(xing)政和(he)刑事责任。

(三)完善医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)服务(wu)协议管理(li)。县(市(shi)、区)医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)经办机(ji)构要将医(yi)(yi)(yi)(yi)疗服务(wu)标准、监(jian)督管理(li)措施、考评考核及(ji)奖惩办法(fa)等(deng),细化到医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)服务(wu)协议中(zhong),定期(qi)公(gong)布(bu)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗机(ji)构履行协议情况和(he)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗服务(wu)质(zhi)量(liang)情况,增(zeng)加参保(bao)居民的知情权和(he)满意度(du)。

七、本(ben)细则(ze)自2019年10月1日起执行。全(quan)市各级医(yi)保(bao)经办机构应做(zuo)好医(yi)保(bao)系(xi)统(tong)(tong)改造和有关(guan)准(zhun)备(bei)工作,确保(bao)门(men)诊统(tong)(tong)筹工作按期开展(zhan)。


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